Блокаторы ангтотензиновых рецепторов-в лечении гипертонической болезнипрепараты

СРЕДСТВА, УМЕНЬШАЮЩИЕ СТИМУЛИРУЮЩЕЕ ВЛИЯНИЕ АДРЕНЕРГИЧЕСКОЙ ИННЕРВАЦИИ НА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТУЮ СИСТЕМУ

Препараты, преимущественно действующие на центральные структуры симпатической нервной системы.

Клофелин (клонидин), метилдофа (допегит) и другие препараты группы являются центральными осг-адреномиметиками. Механизм их антигипертензивного действия преимущественно связан со стимуляцией пресинаптических аг-рецепторов в ядрах солитарного тракта варолиевого моста и голубого пятна, что приводит к торможению тонически активных вазопрессорных их нейронов. В результате снижается тонус периферических сосудов, образование ренина в почках и его поступление в плазму крови, урежается частота сердечных сокращений. Препараты этой группы стимулируют и периферические пресинаптические аг-рецепторы на окончаниях адренергических аксонов, что тоже понижает освобождение из них норадреналина и его концентрацию в плазме крови.

Клофелин и метилдофа отчетливо снижают артериальное давление у больных гипертонической болезнью; на нормальное артериальное давление влияют незначительно. Обычно эти препараты применяют длительно, но иногда клофелин используют и для купирования гипертонического криза. Для этой цели его вводят внутривенно медленно в течение 3-5 мин, предварительно разведя в изотоническом растворе натрия хлорида (чтобы избежать подъема артериального давления, вызванного активацией а2-рецепторов в периферических сосудах. После внутривенного введения клофелйна больной должен лежать 1-2 ч для профилактики ортосхатической гипотензии. При умеренном гипертоническом кризе клофелин можно ввести внутримышечно или принять таблетку под язык. О других терапевтических и нежелательных эффектах клофелйна и метилдофы.

Моксонидин — стимулятор имидазолиновых рецепторов в центральной нервной системе и слабый активатор а2-адренорецепторов. Препарат вызывает продолжительное антигипертензивное действие, снижая уровень норадреналина, адреналина, ренина, ангиотензина II и альдостерона в плазме крови. Прием моксонидина сопровождается небольшим числом нежелательных эффектов: сухостью во рту, утомляемостью, головными болями.

Ганглиоблокаторы (бензогексоний, пентамин, камфоний, гигроний). Эти препараты снижают артериальное давление за счет блокады симпатических ганглиев. При этом отмечается снижение тонуса артериол и венул, уменьшение общего периферического сопротивления сосудов, давления в легочной артерии и правом желудочке. Уменьшение венозного возврата приводит к снижению преднагрузки на сердце. Эти препараты вводят парентерально для лечения больных с гипертоническим кризом, отеком мозга или легких, а также в хирургии для управляемой гипотонии во время операции. Желательно подбирать дозы, ганглиоблокаторов для каждого больного индивидуально. После инъекции пациент должен лежать около 2 ч во избежание ортостатической гипотензии.

Нежелательные эффекты ганглиоблокаторов связаны с их способностью блокировать также парасимпатические ганглии. У больных отмечают нарушение аккомодации, повышение внутриглазного давления, сухость во рту, запоры, атонию кишечника и мочевого пузыря.

Симпатолитики (вещества пресинаптического действия, нарушающие передачу возбуждения на уровне окончаний адренергических волокон).

Резерпин (рауседил) снижает повышенное артериальное давление в результате уменьшения запасов катехоламинов в нервных окончаниях как в центральной, так и в периферической нервной системе, в надпочечниках. Препарат нарушает связь катехоламинов с резервирующими белками в гранулах и способствует выходу норадреналина, дофамина и серотонина в цитоплазму. Здесь они подвергаются инактивации митохондриальной моноаминооксидазой (МАО).

Снижение содержания катехоламинов в почках приводит к уменьшению освобождения из них ренина.

Используют резерпин для длительного лечения гипертонической болезни, обычно в сочетании с диуретиками и препаратами миотропного действия.

Максимальный терапевтический эффект развивается спустя несколько недель. После отмены препарата полное прекращение его действия также отмечается через несколько недель. Кроме гипертонической болезни, резерпин назначают больным с тиреотоксикозом, так как он уменьшает у них явления, связанные с повышенной активностью симпатической нервной системы, в частности тахикардию, потливость и пр.

Нежелательные явления при лечении резерпином преимущественно заключаются в угнетении центральной нервной системы. У больных отмечают сонливость, депрессию, которая после отмены резерпина проходит очень медленно и плохо поддается лечению антидепрессантами. Как следствие преобладания парасимпатических влияний у больных отмечают брадикардию, образование или обострение пептических язв желудка, повышение секреции соляной кислоты, моторики желудочно-кишечного тракта. Имеет значение и повышение резерпином освобождения гистамина. Из-за расширения сосудов слизистой и ее отека развивается заложенность носа. Отмечают также повышение аппетита и увеличение массы тела, задержку натрия и воды. При сочетании резерпина с диуретиками снижается риск возникновения отеков, усиливается гипотензивный эффект.

Большие дозы резерпина могут способствовать эндокринным нарушениям, проявляющимся в импотенции у мужчин, гинекомастии, снижении фертильности (плодовитости) у женщин. Этот эффект препарата связывают с его способностью повышать секрецию пролактина гипофизом.

Раунатин (раувазан) является растительным препаратом, содержащим помимо резерпина и другие алкалоиды раувольфии (серпентин, аймалин и др.). По антигипертензивному действию он подобен резерпину, но эффект наступает медленнее и выражен слабее. Присутствие других алкалоидов снижает его влияние на центральную нервную систему, придает препарату антиаритмическую активность.

Нежелательные эффекты от раунатина отмечают редко. Проявляются они в виде обшей слабости, заложенности носа, нарушения функции желудочно-кишечного тракта. Осложнения, как правило, проходят при уменьшении дозы или после кратковременного периода (1-3 дня).

Октадин (изобарин) проявляет антигипертензивный эффект за счет опустошения запасов катехоламинов в депо. Он поступает в нервные окончания, накапливается в гранулах и выталкивает из них норадреналин. Кроме того, понижая проницаемость мембран пресинаптических окончаний октадин мешает возврату в них медиатора. В отличие от резерпина он не проникает через гематоэнцефалический барьер и не оказывает центрального действия. При приеме октадина через рот антигипертензивный эффект развивается медленно и не сопровождается подъемом артериального давления. При внутривенном же введении препарата, особенно у больных феохромоцитомой, гипотензивному действию может предшествовать повышение артериального давления. Эту фазу действия октадина связывают с быстрым выбросом норадреналина в кровь, но повышение кровяного давления бывает нестойким и длится от 30 мин до 2 ч. Снижая влияние симпатических органов, октадин способствует преобладанию парасимпатического воздействия на них, в частности вагуса на сердце, что приводит к брадикардии. В условиях брадикардии улучшается кровоснабжение миокарда, нормализуются метаболические процессы в нем и снижается минутный объем. Этот эффект также способствует антигипертензивному действию октадина.

Основным показанием для назначения октадина является гипертоническая болезнь. Его желательно сочетать с тиазидовыми диуретиками, так как он задерживает натрий и воду в организме.

Противопоказан октадин при артериальной гипертензии, обусловленной феохромоцитомой, так как на фоне лечения им усиливается выход катехоламинов из опухоли, а также при острых нарушениях мозгового кровообращения и выраженной почечной недостаточности.

Альфа-адреноблокаторы. Пирроксан блокирует периферические oti - и а2-адренорецепторы, нарушая передачу сосудосуживающих импульсов и вызывая расширение главным образом мелких кровеносных сосудов. Кроме того, пирроксан снижает симпатическую импульсацию из центральной нервной системы к сосудам, так как обладает центральным а-адренолитическим эффектом. Гипотензивный эффект пирроксана непродолжителен. Используют его при гипертонических и диэнцеф льных кризах, вводя подкожно или внутримышечно.

Во время инъекции и после нее в течение 1,5—2 ч больной должен лежать, чтобы избежать ортостатической гипотензии. Для профилактики названных кризов его применяют внутрь.

Кроме гипертонической болезни, пирроксан назначают при нарушениях вестибулярного аппарата (синдрома Меньера), для профилактики морской и воздушной болезни, а также для ослабления морфинной и алкогольной абстиненции.

Из нежелательных эффектов надо отметить брадикардию и усиление болей в области сердца у больных ИБС.

Празозин (минипресс) и доксазозин (кардура) — блокаторы cti-адренорецепторов. Кроме того, он оказывает прямое действие на гладкую мускулатуру вен и артериол. В результате они снижают венозный приток и преднагрузку на сердце, а снижая артериальное давление, уменьшают и постнагрузку. Поэтому названные препараты используют и для лечения сердечной недостаточности.

а-Адреноблокаторы благоприятно влияют на липиды плазмы. Они понижают уровень общего холестерина, триглицеридов и атерогенных фракций липопротеидов, что уменьшает развитие атеросклероза сосудов. В отличие от других а-блокаторов празозин не вызывает тахикардию.

Празозин и доксазозин назначают чаще в виде монотерапии при легкой и умеренной артериальной гипертензии. В более тяжелых случаях их можно комбинировать с диуретиками и В-блокаторами.

В начале лечения препараты необходимо принимать в небольшой дозе (1 нт/сут), так как от их высоких доз возможен «феномен первой дозы». Он проявляется ортостатической гипотензией, сопровождаемой обмороками, головокружением и сердцебиением. Особенно выражена эта реакция у больных со сниженной концентрацией натрия в крови, возникшей, например, вследствие бессолевой диеты или приема диуретиков. Назначение празозина иногда сопровождается развитием толерантности к нему. Ранняя толерантность проявляется на 3—4 день лечения, а поздняя — через несколько недель.

Другие нежелательные эффекты при использовании празозина — сухость во рту, расстройства желудочно-кишечного тракта — наблюдаются редко.

Бета-адреноблокаторы. В-Адреноблокаторы находят широкое применение при гипертонической болезни, особенно на ее ранних стадиях, когда у больных обнаруживают гиперкинетический тип кровообращения с резко повышенным сердечным выбросом и тахикардией. Из р-блокаторов при гипертонической болезни чаще используют пропранолол (анаприлин, индерал), окспренолол (тразикор), пиндолол (вискен) и алпренолол (оптин), талинолол (корданум). Антигипертензивное действие р-блокаторов в большой степени обусловлено снижением сердечного выброса в результате блокады р-рецепторов миокарда.

Кроме того, уменьшение артериального давления под влиянием препаратов этой группы является следствием снижения выброса ренина в плазму, угнетения симпатической импульсации на центральной нервной системы.

Р-Блокаторы оказывают антигипертензивный эффект спустя 1—3 недели после начала лечения. В ранние сроки р-блокаторы могут повысить периферическое сопротивление сосудов, так как блокируют в них 8-рецепторы в гладкой мускулатуре. Повышение тонуса периферических сосудов может быть и следствием компенсаторной реакции в ответ на снижение сердечного выброса. В дальнейшем через 6—8 нед развивается стойкий лечебный эффект, который поддерживается, по-видимому, высвобождением простагландина из стенок сосудов; снижением образования ангиотензина II (следствие понижения уровня ренина); дальнейшим снижением активности симпатической нервной системы и реабсорбции натрия и воды.

Р-Блокаторы отличаются друг от друга по кардиоселективности, наличию симпатомиметической активности и мембраностабилизирующему действию.

Кардиоселективные препараты (талинолол) следует предпочитать у больных с сопутствующими обструктивными заболеваниями дыхательных путей, поражениями периферических артерий.

Р-Блокаторы, обладающие внутренней симпатомиметической активностью (окспренолол, алпренолол, пиндолол), в меньшей степени урежают частоту сердечных сокращений в покое, что имеет значение у больных с наклонностью к брадикардии.

При гипертонической болезни р-блокаторы используют для длительного лечения; принимают их внутрь.

Нежелательные эффекты р-блокаторов обусловлены их специфическим фармакологическим действием на р-адренорецепторы. У больных с тяжелым заболеванием миокарда и нарушением его сократительных свойств их назначение может вызвать симптомы застойной сердечной недостаточности.

Вследствие угнетения функции синусового узла и проводимости р-блокаторы вызывают брадикардию и блоки проводящей системы преимущественно атрио-вентрикулярного узла. Это осложнение менее свойственно препаратам с внутренней симпатомиметической активностью. Некардиоселективные препараты, блокируя р-рецепторы в бронхах, могут ухудшать состояние больных бронхиальной астмой. Частыми нежелательными эффектами Р-блокаторов являются чувство похолодания конечностей, обострение синдрома Рейно и перемежающейся хромоты. Препараты, легко растворимые в жирах и проникающие через гематоэнцефалический барьер (анаприлин, алпренолол), при длительном лечении могут привести к депрессии, бессоннице. Со стороны желудочно-кишечного тракта при лечении р-блокаторамй могут наблюдаться такие побочные явления, как понос, боль в животе, запоры; на коже иногда появляется сыпь.

Альфа - и бета-адреноблокаторы. Лабеталол и кардивелол — препараты, обладающие свойством блокировать и а - и Р-адренорецепторы. Они снижают повышенное артериальное давление у больных артериальной гипертензией как в покое, так и при стрессовых ситуациях; снижают периферическое сосудистое сопротивление, уровень ренина и альдостерона в плазме крови, но только при высоком исходном их содержании. Гипотензивный эффект препаратов усиливается при комбинации с диуретиками. При длительном лечении гипертонической болезни препарат назначают внутрь, постепенно увеличивая дозу. Для купирования гипертонического криза и «синдрома отмены» после клофелйна препарат вводят внутривенно струйно или капельно. Для капельной инфузии его предварительно разводят в 200 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида.

Нежелательные реакции при назначении лабеталола и кардивелола возникают редко. При приеме больших доз или быстром внутривенном введении у больного может быть ортостатическая гипотензия. Реже развиваются слабость, нарушение зрения, сухость слизистой оболочки носа, рвота, бронхо-спазм. Препараты могут вызвать обратимое повышение в плазме крови активности ферментов печени, холестаз и желтуху, гипергликемию.

©2007 defs3 | internet-apteka. su

ПРЕПАРАТЫ ВТОРОЙ ЛИНИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ГИПЕРТОНИИ

ГИПЕРТОНИЯ – Лечение в Москве и за рубежом - Рopmed. ru – 2008

Альфа-адреноблокаторы

Раньше альфа-адреноблокаторы предполагались как препараты первой линии для лечения гипертонии. Однако, как выяснилось, это может привести к увеличению риска инсультов и инфарктов миокарда. Поэтому эти препараты уже не считаются препаратами выбора в лечении гипертонии. К альфа-блокаторам относятся такие препараты, как теразозин и доксазозин.

У человека в организме имеется два вида адренорецепторов: альфа-адренорецепторы и бета-адренорецепторы.

Эффект адреналина на каждые из этих рецепторов разный. Если бета-блокаторы, блокируя бета-адренорецепторы в сердце, урежают частоту сердцебиения, снижая таким образом АД, то альфа-блокаторы действуют иначе. Они блокирую альфа-адренорецепторы в мышечной стенке сосудов, в результате чего они расширяются и артериальное давление снижается.

Отметим, что альфа-адреноблокаторы оказались весьма эффективными в лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы, так как они позволяют облегчить симптомы данного заболевания. Среди препаратов этой группы можно отметить тамсулозин и альфузозин.

Клонидин может быть препаратом второй линии в лечении гипертонии, когда другие препараты для снижения АД неэффективны. Клонидин (катапресс) – это антигипертензивный препарат, эффект которого проявляется центрально. Это означает, что он оказывает воздействие не на периферические артерии, а на центральную нервную систему, а именно на ее симпатическую часть. Клонидин стимулирует альфа-рецепторы в головном мозге. Результатом такой стимуляции является снижение симпатической иннервации сосудов, что ведет к снижению сосудистого сопротивления. Клонидин действует, расширяя периферические сосуды во всем организме.

Он может усиливать седативных препаратов, к которым относятся наркотические обезболивающие, барбитураты, безодиазепины, а также алкоголь. При приеме вместе с трициклическими антидепрессантами (каким является, к примеру, амитриптилин) эффект клонидина может снижаться.

С осторожностью следует принимать клонидин вместе с препаратами, которые замедляют частоту сердцебиения. К таким препаратам относятся бета-блокаторы, сердечные гликозиды и блокаторы кальциевых каналов.

Кроме того, сочетанный прием клонидина и верапамила может повышать риск артимий. Прием клонидина и циклоспорина может сопровождаться повышением концентрации в крови последнего, что нужно учитывать при применении клонидина у таких больных. Противовоспалительные препараты могут снижать эффективность клонидина.

Побочные эффекты клонидина

Среди побочных эффектов клонидина можно отметить сухость во рту и утомляемость, запоры, сонливость, а также головную боль, головокружение и слабость. Также отмечались такие эффекты, как импотенция, снижение либидо и эякуляции. Кроме того, при резкой отмене этого препарата может отмечаться «синдром рикошета», что сопровождается резким повышением АД. Среди симптомов этого синдрома: повышенное слюнотечение, нервозность, потливость, тошнота, боль в мышцах и животе, головная боль, беспокойство. Поэтому, чтобы избежать такого эффекта, необходимо снижать дозу клонидина постепенно.

МИНОКСИДИЛ

Миноксидил является мощным антигипертензивным препаратом, который снижает АД путем расширения периферических артерий. В отличие от клонидина, который воздействует на ЦНС и альфаблокаторов, эффект которых основан на устранении действия адреналина на альфа-адренорецепторы, миноксидил снижает АД путем расслабления мышечного слоя стенки артерий.

Миноксидил применяется при неэффективности других групп препаратов для лечения гипертонии. Применение миноксидила необходимо обычно сочетать с бетаблокаторами или клонидином, чтобы предупредить повышение частоты сердцебиения и с диуретиками для профилактики задержки жидкости в организме. Кроме того, миноксилдил может усиливать рост волос.

Препараты от гипертонии

8 сентября. Диана Леонова

Гипертония – это заболевание, характеризующееся повышенным уровнем артериального давления (выше 140/90 мм. ртутного столба). Она является самой распространенной болезнью сердечно-сосудистой системы.

Причины и факторы риска развития заболевания

Болезнь проявляется в результате перенапряжения психической деятельности. Это происходит из-за воздействия на человека психоэмоциональных факторов, которые нарушают регуляцию вазомоторных и гормональных систем контролирующих АД.

Существует группа людей подверженных риску возникновения гипертонии, к ним относятся:

• Диабетики;


• Люди, ведущие малоподвижный жизненный образ;


• Злоупотребляющие спиртными напитками;


• Потребляющие с пищей большое количество поваренной соли;


• Находящиеся на гипокальциевой диете;


• С избыточным весом;


• С высоким содержанием уровня атерогенных ЛП, а тек же триглицеридов.

Развитие гипертонии может произойти в результате наследственной предрасположенности. Не маловажное значение имеет и возраст человека, так как 65% людей с заболеванием гипертонии, пребывают в возрасте старше 65 лет.

Какие виды заболевания существуют?

Данное заболевание в зависимости от причины возникновения подразделяется на первичное и вторичное.

• Первичная гипертония – самостоятельное заболевание хронического характера, которому характерно постоянное повышение уровня давления. Не является причиной заболеваний систем и аргонов организма. Возникает вследствие генетической предрасположенности.


• Вторичная гипертония – проявляется, как симптом заболеваний эндокринных и печёночных болезней, а так же неврологических состояний, обусловленных стрессовыми ситуациями. Причиной может быть последствие лечения некоторыми препаратами, и АГ беременных – это так же может служить сигналом какого-либо заболевания. Часто вторичная гипертония является скрытым симптомов поражения сосудов органов почек или их воспаления.

Классификация заболевания

Целью лечения гипертонии является приведение в норму артериального давления и устранение заболеваний, в результате которых она появилась. Для этого используется масса различных препаратов, которые назначает врач, после обследования и выявления вида и степени гипертонии.

Препараты по механизму своего воздействия подразделяется на несколько групп, каждая из них назначается при определённой степени гипертонии. Согласно терапевтическим схемам применяются, так же и комплексные препараты для лечения гипертонии. В спектр антигипертензивных препаратов входят следующие классы:

• Антагонисты рецепторов имидазолина


• Средства вспомогательного действия;


• Мочегонные препараты (диуретики);


• Венозные вазодилататоры;


• Бета-адреноблокаторы (ББ);


• Блокаторы кальциевых каналов;


• Ингибиторы (АПФ).

Представители этих групп в результате изолированного приёма способны самостоятельно снижать давление.

Лечение заболевания с помощью новейших препаратов

Существуют новые средства для лечения гипертонии, которые относятся к группе блокаторов кальциевых каналов. Их воздействие на органы более специфичное, что сводит побочные действия к минимуму. Эти современные средства, в медицине находят широкое применение. Новые препараты данной группы имеют свойство связываться с кальциевыми каналами в мембранах клеток, которые расположены в мышце сердца, стенках сосудов.

При попадании ионов кальция в клетку, активируются обменные процессы, повышается потребление кислорода, сокращаются мышцы, увеличивается проводимость и возбудимость. Современные препараты данной группы в ходе лечения ущемляют эти процессы. К ним относятся следующие:

• Амлодипин;


• Нимодипин;


• Нисолдипин;


• Риодипин;


• Нитрендипин;


• Никардипин;


• Фелодипин;


• Лацидипин;


• Исрадипин.

Стоит выделить преимущества лечения гипертонии данными препаратами. перед другими используемыми средствами:

1. Улучшают жизненные качества больных;


2. Легко переносятся пациентами пожилого возраста;


3. Только новые препараты данной группы, уменьшают в левом желудочке гипертрофию;


4. Не провоцируют возникновение психической депрессии, как это делают препараты (клофелин, резерпин), а наоборот оказывают антидепрессивное воздействие;


5. Не являются причиной снижения умственной, физической и сексуальной активности пациентов;


6. Не повышают бронхиальный тонус, что делают адреноблокаторы. Их применение особенно рекомендовано при сочетании гипертонической болезни с бронхо обструктивной;


7. Способствуют улучшению выделительной функции почек;


8. Оказывают благоприятное влияние на углеводный обмен липидов и мочевой кислоты, что выделяет их преимущество по отношению к в адреноблокаторам и тиазидным диуретикам.

Приём препаратов в процессе лечения должен осуществляться согласно дозировкам. которые указаны в фармакологическом листке, прилагающемся к каждому препарату.

Комбинированные средства против гипертонической болезни

Многие лекарства для лечения гипертонии назначают в виде комбинированных средств. Грамотно комбинированные препараты, являющиеся представителями разных групп, оказывают наиболее эффективное воздействие, ежели каждый в отдельности.

Иногда бывает, что лекарства от гипертонии, которые относятся к разным группам, способствуют нейтрализации побочных эффектов друг друга. По этой причине каждому пациенту, страдающему от гипертонии, нужно изучить сочетаемость препаратов для восстановления кровяного давления.

Существуют некоторые комбинации лекарственных препаратов, которые в большей степени подходят для клинического применения. В процессе лечения ими, уменьшается частота гипертонических осложнений. Комбинации бывают из 2. или трёх препаратов. Наиболее эффективные комбинации из 2 препаратов следующие:

• Антагонист кальция + блокатор рецепторов;


• Антагонист кальция + ингибитор АПФ;


• Антагонист кальция + диуретик;


• Блокатор рецепторов + диуретин;


• Ингибитор АПФ + диуретик.

Данные сочетания препаратов рекомендованы в качестве приоритетного использования для лечения гипертонии.

Нерациональные:

• Препарат центрального действия + ББ (бета-блокаторы);


• Диуретик калийсберегающий +ИАПФ (ингибитор ангиотензинпревращающего фермента);


• АКП ( антагонисты кальция пельсуреживающие) + ББ (бета-блокаторы);


• 2 препарата, относящихся к одному классу.

• БРА (блокатор рецепторов) + ИАПФ (ингибитор ангиотензинпревращающего фермента);


• ББ (бета-блокаторы) + БРА (блокатор рецепторов);


• ББ (бета-блокаторы) + ИАПФ (ингибитор ангиотензинпревращающего фермента);


• АКД (антагонисты кальция дигидропиридиновые) + АКП (антагонисты кальция пельсуреживающие)

Эффективные комбинации из 3 препаратов:

• Диуретик + ББ + АКД;


• Диуретик + ББ + БРА;


• Диуретик + ББ + ИАПФ;


• Диуретик + АК + БРА;


• Диуретик + АК + ИАПФ;


• ББ + АКД + БРА;


• ББ + АКД + ИАПФ.

Есть и заводские комбинации. которые включают в одну таблетку сочетание двух лекарств:

• Гидрохлоротиазид + бисопролол (Арител плюс, лодоз);


• Метопролол + фелодипин (Логимакс);


• Амлодипин + валсартан (Эксфорж);


• Верапамил + трандолаприл (Тарка);


• Гидрохлоротиазид + кандесартан (Атаканд плюс);


• Гидрохлоротиазид + лозартан (Лориста Н, Лориста НД, Лозап плюс, Гизаар);


• Гидрохлоротиазид + валсартан (Ко-диован);


• Индапамид + эналаприл (Энзикс дуо форте);

Существует масса и других современных комбинированных препаратов для лечения гипертонии, представленных на рынке в наше время. Их используют, если отдельный приём препаратов не приносит положительного результата.

Эффективные препараты для борьбы с гипертонией

Мочегонные препараты (диуретики)

Помогают выведению органам почек солей и воды из организма, в результате чего уменьшается оббьем крови, что способствует снижению давления. Мочегонные средства для лечения гипертонии врач назначает в обязательном порядке, некоторыми из них являются следующие:

• Спиронолактон(Aldactone);


• Метолазон (Zaroxolyn, Mykrox);


• Индапамид (Lozol);


• Фуросимид (Лазикс);


• Хлорталидон(Thalitone);


• Гидрохлоротиазид (Microzide, Esidrixи Hydrodiuril);


• Триамтерен (Dyrenium);


• Спиронолактон(Aldactone).

Врач может назначить для лечения гипертонии приём сразу двух препаратов. Несмотря на то, что терапевтический эффект в результате их употребления является стойким, бывают достаточно серьёзные нарушения электролитного состава. Все они имеют побочные действия и противопоказания, поэтому нельзя их применять, не проконсультировавшись с врачом. а так же запрещён приём женщинам в период беременности и лактации.

Бета-адреноблокаторы (ББ)

Данная категория лекарств очень разнообразна и отличается существенной разбежкой в цене. Это препараты замедляющие сердцебиение и сохраняющие сердце от насосной (тяжёлой) работы, в результате чего кровь по сосудам течёт с меньшей силой, снижая, таким образом, давление. Они устраняют признаки аритмии, а так же при сердечной недостаточности способствуют поддержанию гемодинамической функции. К таким препаратам относятся:

• Бисопролол стеарилфумарат (Zebeta);


• Лабетолол (Trandate, Normodyne);


• Пиндолол (Visken);


• Атенолол (Tenormin);


• Ацебутолол (Sestral);


• Метопролол (Toprol XL, Lopressor);


• Сульфат пенбутолол (Levatol);


• Бетаксолола (Kerlone);


• Пропранолол (Анаприлин);


• Надолол (Corgard);


• Карведилол (Coreg);


• Гидрохлорид картеолол (Cartrol);


• Тимолол (Blokadren);

Ганглиоблокаторы (ГГБ)

Препараты данной группы способствуют снижению чувствительности вегетативных нервных узлов, путём блокировки. Уменьшают поступление импульсов суживающих сосуды, в результате чего происходит расширение периферического сосудистого русла, снижается перистальтика и секреция ЖКТ. К ним относятся:

• Камфоний;


• Пахикарпин;


• Кватерон;


• Пирилен;


• Гигроний;


• Бензогексоний;

Это всего лишь некоторые препараты относящиеся группе ганглиоблокаторов, для лечения гипертонии, существует масса и других.

Данный препарат представляет собой раствор сульфата магния и применяется внутримышечно или внутривенно в виде уколов. Обладает противосудорожным и успокаивающим действием. Эффективно используется при приступах гипертонии, блокируя функцию сокращения мышечных сосудов. Дозировка назначается строго врачом, так как препарат обладает снотворным действием и может вызвать некоторые побочные действия вследствие передозировки. Это могут быть:

• Рвота;


• Покраснение лица;


• Нечёткость произношения слов.

При наличии таких симптомов необходимо сделать анализ крови на наличие уровня магния в крови.

Блокаторы кальциевых каналов (АК)

Препараты данной группы влияют на мышцы сосудов, а так же оказывают расширяющее воздействие на сосудистую систему головного мозга. Они блокируют возможность сосудов спазмироваться, в результате чего сосуды сохраняют свой диаметр – это даёт возможность не повышаться давлению. Побочные эффекты минимальные. К ним относятся:

• Нифедипин;


• Верапамил;


• Дилтиазем;


• Циннаризин.

Препараты, относящиеся к этой группе, обладают радом преимуществ.

Ингибиторы (ИАПФ)

К этой группе относятся препараты, воздействующие на гуморальный (самый сильный механизм) повышения АД. Благодаря препаратам данной группы происходит блокировка механизма, который способствует повышению давления. В связи с этим они пользуются спросом и их назначают в большинстве случаев. К представителям данной группы относятся:

• Берлиприл;


• Лизиноприл;


• Каптоприл;


• Эналаприл и многие другие.

Ингибиторы, являются первыми средствами, с помощью которых производится лечение гипертонии. Результат зависит от режима их приёма. Принимать их нужно 2 раза в сутки, строго по предписаниям врача, так как при неправильном их употреблении наблюдаются скачки давления.

Все лекарственные средства имеют свои плюсы и минусы, побочные действия и противопоказания, поэтому нельзя назначать себе лечение, самостоятельно не проконсультировавшись с врачом. а так же запрещён приём детям и женщинам (без назначения врача) в период беременности и лактации.

Тема: Медикаментозное лечение гипертонической болезни

• Вид работы: Реферат


• Предмет: Медицина, физкультура, здравоохранение


• Все рефераты по медицине, физкультуре Скачать Читать текст оnline Поможем написать реферат

7. Лечение больных с почечной недостаточностью.

8. Лечение больных пожилого и старческого возраста.

9. Гипотензивная терапия при цереброваскулярной болезни.

Этот раздел адресуется врачам. Самолечение медикаментами недопустимо. Выбор того или иного лекарственного средства, их сочетание, дозировка, кратность приема – все это делается по назначению врача. Естественно, все эти вопросы небезразличны для больного, и настоящий врач подробно обсуждает их со своим пациентом. Он не торопится поставить диагноз ГБ, выявив на осмотре повышенные цифры артериального давления. Такие результаты могут быть обусловлены тревогой и защитной реакцией больного. Он понаблюдает за больным в течение 3-4-х недель и убедится в том, что артериальное давление у него действительно повышено. Только поставив точный диагноз, он назначит гипотензивное лечение – ведь больные ГБ лечатся пожизненно.

Такой врач будет заботливо и тщательно подбирать необходимую терапию – ведь современный арсенал гипотензивных средств насчитывает многие десятки различных медикаментов, число которых постоянно увеличивается. При этом каждое вновь появившееся лекарство рекламируется как новое достижение фармацевтической промышленности, более эффективное и более безопасное по сравнению с предыдущими аналогами. Всегда ли реклама соответствует действительности? Любой человек сможет ответить на этот вопрос на основании своего жизненного опыта. Большой бизнес – а фармацевтическая промышленность вполне соответствует этому определению – явление столь же распространенное, сколь и потенциально опасное, причем опасное ничуть не меньше, чем сама артериальная гипертония. Кроме того, многие лекарства стоят совсем недешево. Поэтому забота о кошельке больного тоже в известной мере зависит от врача: при равной эффективности тех или иных лекарств предпочтение следует отдавать более доступным и более дешевым.

Такой врач никогда не забудет, что его долг – свести побочные эффекты медикаментозной терапии к минимуму, поскольку это имеет жизненное значение для доверившегося ему человека. Поэтому, сколь эффективным ни был бы тот или иной медикамент, как бы часто врач не применял его в своей практике. Но если у больного появились какие-либо побочные эффекты, такой врач изменит дозировку или заменит не подошедший препарат на другой. Столь же эффективный. Этот врач в своей терапевтической практике будет пользоваться несколькими хорошо известными ему гипотензивными средствами и не станет торопиться изменить лекарственную терапию больному, у которого удается добиться удовлетворительного контроля над уровнем артериального давления, даже если назначенное им лечение может кому-то из коллег показаться старомодным.

Начав лечение, врач сам не допустит его беспечного прекращения и не забудет предупредить больного об опасности такого решения. Ведь не редко больные, у которых в результате лечения ранее повышенные цифры артериального давления возвращались к норме, прислушиваются к неразумным советам и прекращают лечение. Расплачиваются же они за такие решения инсультами.

Если лечение все же прекращается, такой врач убедит больного в необходимости понаблюдаться в течении как минимум одного-двух лет и добавить. Что лучше не ограничиваться этим промежутком времени.

В настоящие время во многих исследованиях установлена несомненная целесообразность назначения гипотензивного лечения при диастолическом артериальном давлении 95 мм рт. ст. и выше. Однако влияние гипотензивной терапии на возникновение и течение ишемической болезни сердца не столь демонстративно. На эффективность лечения большое влияние оказывает курение. Кардиальные и цереброваскулярные осложнения артериальной гипертонии среди курящих встречаются в два раза чаще, чем среди не курящих. Более того, различия в смертности между курящими и некурящими гораздо значительнее, чем различия между применением альтернативных лекарственных режимов или между медикаментозной терапией и лечением плацебо.

Приступая к лечению больных ГБ, не следует забывать о так называемом «правиле половин» число больных со скрытой артериальной гипертонией равно числу находящихся на учете больных, а среди последних у каждого второго артериальное давление контролируется неудовлетворительно. Таким образом, только около 25% больных получают эффективное лечение, когда диастолическое АД удерживается ниже 100 мм рт. ст. Оставшиеся 75% как раз и являются тем резервом, за счет которого можно повысить эффективность гипотензивной терапии. Стремитесь максимально использовать эту возможность!

КЛАССИФИКАЦИЯ СРЕДСТВ, ПОНИЖАЮЩИХ СОСУДИСТЫЙ ТОНУС

I. ЛС центрального действия. Стимуляторы центральных а₁ -, а₂ - рецепторов ЦНС: клонидин, метилдофа, гуанфацин, моксонидин.

II. ЛС, влияющие на периферическую нервную систему.

1. Симпатолитики. резерпин, гуанетидин.

2. Ганглиоблокаторы :

· Короткого действия: гигроний, имехин.

· Средней продолжительности действия: бензогексоний, пентамин.

· Длительного действия: пирилен, димеколин, тимехин, кватерон, камфоний.

3. а-Адреноблокаторы .

· Неселективные: фентоламин, тропафен, дигидроэрготамина мезилат, ницерголин, пирроксан, бутироксан.

· Селективные:

блокаторы периферических а₁ - адренорецепторов: празозина гидрохлорид, доксазозин, теразозин;

блокаторы периферических а₁ - и центральных серотониновых рецепторов (5-НТ_ia ): урапидил.

III. ЛС миотропного действия.

1. Венозные вазодилататоры .

· Нитраты и нитриты: нитроглицерин, изосорбида динитрат, изорбида мононитрат, пентаэритритила тетранитрат.

· Венозные вазодилататоры, не содержащие нитрогрупп: молсидомин.

2. Вазодилататоры смешанного действия. нитропруссид натрия.

3. Артериальные вазодилататоры .

· Активаторы калиевых каналов: миноксидил, диазоксид.

· Смешанного механизма действия: гидралазин, эндралазин.

4.. Ингибиторы АПФ : каптопил, эналаприл, рамиприл, лизиноприл, хиноприл, беназеприл, цилазаприл, моэксиприл, спираприл, периндоприл.

5. Блокаторы рецепторов ангиотензина II: лозартан, вальсартан.

6. Блокаторы медленных кальциевых каналов .

· Селективные:

производные фенилалкиламинов: верапамил;

производные дигидропиридина: нифедипин, риодипин, никардипин, исрадипин, амлодипин, фелодипин, нитрендипин, нисолдипин, нимодипин;

производные бензотиазепина: дилтиазем.

· Неселективные:

производные фенилалкиламинов: бепридил, лидофлазин, финдилина гидрохлорид, прениламид;

производные дифенилпиперазинов: циннаризин, флунаризин;

антагонист кальция со свойствами калийуретика: индапамид (арифон, лескоприл, флюдекс).

ПРИНЦИПЫ ВЫБОРА ПРЕПАРАТОВ, ПОНИЖАЮЩИХ ТОНУС СОСУДОВ, И РЕЖИМА ИХ ДОЗИРОВАНИЯ

Выбор наиболее эффективного и безопасного препарата или сочетаний препаратов в основном определяют следующие факторы.

1. Нозологическая форма заболевания.


2. Состояние основных функций миокарда.


3. Наличие сопутствующих заболеваний.


4. Частота возникновения и выраженность побочных эффектов.


5. Лекарственное взаимодействие.

Разберем каждый из факторов в отдельности.

I. Нозологическая форма.

Артериальная гипертензия . Для купирования гипертонических кризов вводят, как правило, парентерально (в/в капельно или реже в/в медленно) быстродействующие препараты, понижающие тонус сосудов: клонидин, гуанфацин, пентамин, безогексоний, фентоламин, тропафен, пирроксан, бутироксан, урапидил, диазоксид, натрия нитропруссид, магния сульфат. Гипертонические кризы легкого течения можно купировать сублингвальным приемом клонидина, нифедипина, каптоприла. В тяжелых случаях можно также ввести в/в капельно триметофана камсилат, гигроний имехин.

Если гипертонический криз протекает с симптомами диэнцефальных расстройств, наиболее целесообразно применение пирроксана или бутироксана. При гипертоническом кризе с явлениями повышения внутричерепного давления препараты выбора – фуросемид (в/в), магния сульфат. Препараты выбора для купирования гипертонического криза при феохромоцитоме – фентоламин и тропафен. Эти же лекарственные средства, а также урапидил – препараты выбора при гипертоническом кризе, возникшем вследствие резкой отмены клонидина, гуанфацина, метилдопы и моксонидина. При эклампсии наиболее эффективны магния сульфат и диазоксид.

Для проведения управляемой гипотензии используют триметофана камсилат, гигроний, имехин, пентамин, бензогексоний, натрия нитропруссид.

При эссенциальной артериальной гипертензии выбор препаратов зависит от стадии заболевания. В начальных стадиях назначают в-адреноблокаторы, диуретики (тиазидные и нетиазидные сульфаниламиды), а также клонидин, гуанфацин, моксонидин, метилдопу, резерпин, празозин, урапидил, теразозин, доксазозин, ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина ||. блокаторы медленных кальциевых каналов, [производные дигидропиридина(нифедипин, риодипин, никардипин, исрадипипин, амлодипин, фелодипин, нитрендипин, нисолдипин); производные фенилалкиламинов(верапамил) и бензотиазепина(дилтиазем); неселективные блокаторы медленных кальциевых каналов(индапамид)], причем уже монотерапия достаточно эффективна. При стабильной АГ, плохо поддающейся лечению, как правило, применяют комбинации выше перечисленных ЛС. Наиболее эффективны и безопасны следующие сочетания: блокаторы медленных кальциевых каналов с в-адреноблокаторами и триампуром или ИАПФ с в-адреноблокаторами и диуретиками. Довольно широко используют комбинированные препараты: адельфан, трирезид, в состав которых входят резерпин, гидралазин, тиазидный диуретик. Однако следует отметить их меньшую гипотензивную активность по сравнению с выше перечисленными, а также большую опасность появление таких серьезных побочных эффектов(особенно при применении высоких доз), как депрессия, волчаночноподобный синдром. Миноксидил и гуанетидин из-за большого количества побочных эффектов в основном применяют при тяжелых формах стабильной АГ, плохо поддающихся терапии другими гипотензивными средствами.

При лечении симптоматической АГ почечного генеза, помимо не рассматриваемых в этой главе в-адреноблокаторов(снижают содержание ренина в плазме крови), препаратами выбора считают ИАПФ(блокируют гипертензивные реакции, связанные с повышением содержания ренина в плазме крови), а также блокаторы медленных кальциевых каналов(улучшают почечный кровоток).

Многие препараты, понижающие тонус сосудов, способны напрямую или рефлекторно влиять на основные функции миокарда, поэтому состояние сократимости, проводимости, автоматизма и возбудимости играет большую роль при выборе наиболее эффективного и безопасного ЛС.

При наличии у больного брадикардии, снижении сократимости миокарда, угнетении внутрипредсердной или предсердно-желудочковой проводимости с особой осторожностью следует назначать сосудорасширяющие препараты, способные оказать отрицательное инотропное, хронотропное, дромотропное действие, например клонидин, гуанфацин, метилдопу, моксонидил, резерпин, гуанетидин, пирроксан, бутироксан, верапамил, дилтиазем.

СТУПЕНЧАТАЯ

СХЕМА

НАЗНАЧЕНИЯ

ГИПОТЕНЗИВНЫХ

СРЕДСТВ

Схема предусматривает последовательную этапность в назначении медикаментов с разным механизмом действия. При отсутствии в течение 3-4 недель эффекта от назначения одного препарата (в возрастающих дозах) добавляется медикамент с другим механизмом действия, а при неэффективности такой комбинации в схему лечения вводится третий препарат, отличающих по механизму и силе действия. Лишь при неуспехе комбинации из трех гипотензивных средств возникает необходимость в переходе к четвертому этапу, когда прибегают к дополнительному назначению четвертого компонента.

При такой системе лечения обычно начинают с назначения диуретических лекарств либо блокаторов бета-адренергических рецепторов. Предпочтение, как правило, отдается тиазидовым диуретиками и кардиоселективным бета-блокаторам. Выбор того или иного лекарства определяется несколькими факторами. Так, терапия диуретиками у мужчин сравнительно часто сопровождается такими побочными эффектами, как импотенция, снижение либидо, ощущение беспокойства, головокружение, судороги, могут возникнуть подагра и нарушение углеводного обмена. Женщины, напротив, чаще отказываются от лечения бета-блокаторами, которые вызывают у них отдышку, вялость, ощущение холода в конечностях. Поэтому у женщин средством выбора является диуретик, у мужчин, при отсутствии противопоказаний, - кардиоселективный бета-блокатор. Все блокаторы бета-адренергических рецепторов приблизительно в равной степени эффективны при снижении артериального давления, однако длительно действующие средства имеют некоторые преимущества с точки зрения удобства применения. Водорастворимые средства не метаболизируются в печени и не проникают через гематоэнцефалический барьер. Первое из этих свойств является наиболее полезным, поскольку люди значительно различаются по скорости метаболизма жирорастворимых бета-блокаторов в печени. На практике это означает. Что при приеме одинаковых доз жирорастворимых средств (например, пропранолола, метопролола, окспренолола, тимолола) содержание их в крови у разных людей будет существенно различаться, что обуславливает трудность подбора эффективной дозы, а приблизительно у 10% больных, отличающихся медленным метаболизмом. Может привести к передозировке.

Сочетание стенокардии и артериальной гипертонии лучше поддается лечению блокаторами бета адренергических рецепторов без внутренней симпатомиметической активности. Смертности от коронарных заболеваний у некурящих при лечении бета-блокаторами снижается на 30-50%, в то время как при лечении преимущественно диуретиками она не изменяется. У курящих смертность от коронарных болезней не изменяется по сравнению с леченными плацебо ни при назначении бета-блокаторов, ни при назначении диуретиков. Артериальное давление во время курения при лечении кардиоселективными бета-блокаторами (атенолол, ацебутолол, Метопролол, бетаксолол) повышается в меньшей степени, чем при лечении неселективными препаратами. Отсутствие положительного эффекта при лечении последними объясняется блокадой сосудорасширяющих бета-2-рецепторов в периферических сосудах, которые препятствуют повышению уровня артериального давления во время курения. Бета-блокаторы эффективны также у больных с тахикардией и у лиц с высокой активностью ренина в плазме, однако последнее исследование трудно достижимо у большинства больных.

Длительное применение бета-блокаторов у больных, перенесших инфаркт миокарда, значительно уменьшает число случаев внезапной смерти (обусловленных, по-видимому, нарушениями сердечного ритма) по сравнению с лицами, получавшими плацебо. Поскольку у многих больных ГБ имеется явное или скрытое поражение коронарных артерий, назначение таким больным бета-блокаторов может иметь серьезные преимущества по сравнению с лечением тиазидами. Тем не менее ни в одном из крупных исследований не было получено убедительных доказательств благотворного влияния бета-блокаторов на первичную профилактику инфаркта миокарда.

При наличии отеков, обусловленных сердечной недостаточностью, средством выбора являются, несомненно, диуретики. При этом обычно назначают добавки калия либо калийсберегающие диуретики. В отличии от больных с сердечной недостаточностью, лицам с артериальной гипертонией, получающим диуретики, не следует добавлять калий, если у них нет отеков и если они не получают дигоксин, поскольку в последнем случае низкая концентрация кальция в плазме может стать фактором, предрасполагающим к возникновению аритмий. Ряд врачей, тем не менее, отдают предпочтение амилориду который как и спиронолактон обладает калийсберегающим эффектом, но лишен многих серьезных побочных эффектов последнего, в частности, гинекомастии.

На первых парах диуретики снижают артериальное давление посредством уменьшения сердечного выброса и объема циркуляции крови. Спустя несколько недель(месяцев) объем циркуляции крови постепенно возвращается к норме, а общее периферические сопротивление сосудов снижается. Последние обусловлено, по-видимому, авторегулированием тонуса гладких мышц в ответ на снижение органного кровотока вследствие исходного уменьшении сердечного выброса.

При осложнении ГБ нарушениями ритма сердца может оказаться целесообразным назначение антагонистов кальция, в особенности тем больным которым противопоказаны бета-блокаторы (например, при наличии бронхоспазма или поражения периферической артерии). При этом предпочтительнее назначения верапамила в дозе 40-120 мг 3 раза в день. В высоких дозах у отдельных больных он может вызвать запор, который можно устранить путем увеличения в диете грубоволокнистой пищи. Нифедипин(10-30 мг 2-3 раза в день) и дилтиазем(60-120мг 3 раза в день), в свою очередь, показаны больным с поражением периферических артерий, поскольку вызывают периферическую вазодилатацию. При лечении нифедипином вследствие дилатации артериального прекапиллярного сфинктера могут появится периферические отеки, нередко больные жалуются на головную боль.

Если монотерапия неэффективна, лучше назначить другое средство либо добавить второй гипотензивный препарат, чем продолжать наращивать дозу первого. Если первоначально назначался бета-блокатор, то в качестве второго средства выбирают диуретик или Нифедипин. Монотерапия нифедипином иногда сопровождается значительным рефлекторным учащением среднего ритма. Сочетанное применение этого препарата с бета-блокатором позволяет избежать вышеуказанного осложнения.

В прежние времена был принят стандартный подход к ступенчатому назначению гипотензивных средств. Лечение начинали с назначения диуретика или бета-блокатора и в случае неэффективности монотерапии комбинировали эти два препарата. В настоящие время показано, что один и тот же больной редко бывает одинаково чувствительным к монотерапии тиазидом и бета-блокатором. Поэтому целесообразней сначала заменить одно лекарство другим и назначать комбинированное лечение только в случае неудачи подобной замены. Более того, указанное сочетание гипотензивных средств также не редко оказывается неэффективным. В настоящие время налицо тенденция использовать более логичные комбинации двух антигипертензивных препаратов, например, нифедипина и бета-блокатора или ингибитора ангиотензин-превращающего фермента и диуретика. В качестве второго или третьего гипотензивного средства могут также назначаться периферические вазодилататоры такие как гидралазин или празозин либо центральные симпатолитики (клофелин, метилдофа). Большинство вазодилататоров при использовании в качестве монотерапии вызывают выраженную тахикардию, поэтому их лучше комбинировать с бета-блокаторами. Частое же назначение препаратов центрального действия на ранних этапах ступенчатой терапии ГБ весьма характерно для отечественной медицины и неплохо себя зарекомендовало.

Терапия тремя гипотензивными средствами эффективна у 90-95% больных. У лиц, резистентных к назначенному лечению. А также при появлении нежелательных побочных эффектов может оказаться эффективным добавление препаратов центрального действия, например, метилдофа. Однако лечение этим медикаментом иногда сопровождается появлением повышенной утомляемости и значительным снижением либидо. Применение другого препарата из этой группы – клофелина – наиболее показано при неэффективности других медикаментов, сочетании артериальной гипертонии и мигрени, а также у больных, у которых лечение Метилдофа сопровождается развитием диареи. Больного следует предостеречь, что внезапное прекращение лечения клофелином может стать причиной так называемого «синдрома отмены». Вместо центральных симпатолитиков в качестве четвертого гипотензивного средства не редко назначают Постганглионарные симпатолитики в частичности, гуанетидин.

В последние годы в лечении ГБ все шире применяются антагонисты кальция и ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (каптоприл по 25-150 мг в сутки, эналаприл по 10-40 мг в сутки). При тяжелом течении артериальной гипертонии, а также в случаях, резистентных к обычной гипотензивной терапии, с успехом применяется мощный вазодилататор Миноксидил (от 1 до15-20 мг 2 раза в день). Однако широкое применение препарата ограничивается рядом серьезных побочных эффектов, в частности, оволосением лица и появлением отеков. Первый из этих побочных эффектов практически исключает миноксидилом женщин.

В арсенале гипотензивных средств существенное место занимают таблетированые комбинации нескольких медикаментов. Назначение такого препарата с точки зрения больного имеет несомненные достоинства гораздо удобнее принимать одну таблетку, чем несколько. Если у конкретного больного удается эффективно контролировать артериальное давление с помощью подобного средства, то такое лечение не вызывает возражение. Однако врач столкнется с серьезными проблемами при необходимости коррекции проводимой терапии, особенно в случаях, когда потребуется увеличить или уменьшить дозу одного из компонентов. Поэтому более эффективным и безопасным следует признать раздельное назначение необходимых гипотензивных средств.

И, наконец, не лишним будет подчеркнуть, что терапия этого заболевания специфическими и все более сложными медикаментами является одним из величайших достижений фармацевтической индустрии за последние 30 лет и в значительной степени объясняет впечатляющие снижение смертности от этого распространенного недуга. И пусть не врач, ни больной не забывают такие незамысловатое правило: плохое лечение значительно лучше, чем его полное отсутствие.

ГИПОТЕНЗИВНАЯ ТЕРАПИЯ

УГЛЕВОДНЫЙ ОБМЕН

Неблагоприятное влияние блокаторов бета адренергических рецепторов и диуретиков на такие факторы риска ишемической болезни сердца, как уровень глюкозы в крови, липиды и их субфракции, электролиты и другие, могут полностью или частично нивелировать влияние этих препаратов на уровень артериального давления как на фактор риска ишемической болезни сердца и связанные с ней осложнения. Чаще всего с нарушением толерантности к глюкозе связаны тиазиды, тиаздоподобные диуретики и оксодолин, менее выражено неблагоприятное действие петлевых диуретиков и индапамида. Калийсберегающие диуретики не влияют на толерантность к глюкозе. Неселективные и высокие дозы кардиоселективных бета-блокаторов. Бета-блокаторы с симпатомиметической активностью и блокатор альфа и бета адренергических рецепторов Лабеталол оказывает меньший неблагоприятный эффект.

Центральные Симпатолитики, прямые вазодилататоры, альфа-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и антагонисты кальция не вызывают значительных нарушений толерантности к глюкозе и являются наилучшими гипотензивными средствами у больных ГБ и сахарным диабетом.

ПЕРОРАЛЬНЫЕ ГИПОТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Необходимость в назначении гипотензивных средств при беременности возникает в двух случаях:

· при развитии преэклампсии и эклампсии;

· у женщин, болевших ГБ еще до наступления беременности.

Мы не станем обсуждать первый из этих случаев – это тема отдельного разговора. Что же касается второго, то сделаем несколько предварительных замечаний.

Прежде всего, при таком уровне АД следует назначать гипотензивные средства. Большинство акушеров, гинекологов сходится во мнении, что начинать терапию следует при повышении артериального давления до 140/90 мм рт. ст. Эти цифры можно считать приемлемым ориентиром, если речь идет о первой половине беременности. Ведь в течение первых 20-ти недельку всех беременных артериальное давление снижается. Во второй же половине беременности систолическое давление остается неизменным, а диастолическое – повышается в среднем на 10 мм рт. ст. Если действие вышеуказанного критерия начала терапии распространить и на вторую половину беременности, то мы будем вынуждены лечить до 25% всех беременных. Едва ли такое решение будет правильным. Ведь лекарственная терапия может оказаться небезопасной не только для матери, но и для ее будущего ребенка. Кроме того, гипотензивная терапия назначается чаще всего для предупреждения таких серьезных осложнений как инфаркт миокарда и инсульт. Вероятность того, что они разовьются в такой сравнительно короткий промежуток времени, как период беременности, минимальна. Стоит ли тогда рисковать здоровьем матери и ее будущего ребенка во имя каких-то возможных благ в будущем? Не лучше ли подождать, чтобы вернуться к прерванной терапии после родоразрешения? Тем более что в первой половине беременности наступает физиологическое снижение АД. Начинать же лечение АГ у беременных следует в тех случаях, когда повышение АД действительно может представлять серьезную угрозу для жизни и здоровья матери, т. е. если оно достигает 160/90-160/100 мм рт. ст.

Напоминаем, что приводимые рекомендации носят только ориентировочный характер. Так, например, во многих отечественных фарм. справочниках указано, что Метилдофа (допегит) противопоказан при беременности. Это не соответствует действительности. Напротив, при назначении гипотензивной терапии беременным женщинам предпочтение отдается именно этому препарату, поскольку его влияние на плод изучено лучше, чем любого другого медикамента. Гипотензивное действие и побочные эффекты Метилдофа не отличаются от таковых у небеременных женщин. Препарат не оказывает видимого воздействия на плод. Были опубликованы отдельные сообщения, что при назначении его беременным на 16-20-й неделе беременности в последующем рождались дети с малой окружностью головы и отстававшие в развитии. Дальнейшие многолетние наблюдения за такими детьми не выявили каких-либо серьезных отклонений по сравнению со сверстниками. Метилдофа применяется в суточной дозе до 1-3г. К терапии можно добавлять небольшие дозы гидралазина.

В разное время высказывались опасения, что блокаторы бета-адренергических рецепторов, во-первых, могут оказывать стимулирующее действие на беременную матку; во-вторых, вызывать неонатальную гипогликемию; в-третьих, ухудшать выживаемость некоторых чувствительных к действию этих медикаментов плодов. Однако на практике ни эти, ни другие предсказанные побочные эффекты не подтвердились. Хотя бета-блокаторы, очевидно, безопасны в плане досрочного завершения беременности, они не имеют явных преимуществ перед другими гипотензивными средствами. В настоящее время можно руководствоваться следующим правилом: если женщина забеременела, во время приема бета-блокаторов, для нее безопаснее продолжать лечение этими медикаментами; однако, если терапию следует начинать во время беременности, то предпочтение отдают Метилдофа.

Диуретики можно принимать в течение всей беременности, за исключением случаев развития преэклампсии. Резерпин и ИАПФ оказывают неблагоприятное влияние на плод и у беременных женщин не применяются. Категорически противопоказаны все новые гипотензивные средства.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

При назначении гипотензивной терапии больным с почечной недостаточностью следует иметь в виду следующие обстоятельства.

• Снижение артериального давления может повлечь за собой снижение перфузионного давления в почках, что в свою очередь, приведет к нарастанию почечной недостаточности. Однако на практике, за исключением случаев злокачественной артериальной гипертонии, такое течение событий не наблюдается;


• Высокая активность ренина в плазме препятствует реализации гипотензивного эффекта многих медикаментов. У некоторых больных с терминальной стадией почечной недостаточности и злокачественной артериальной гипертонией практически невозможно контролировать артериальное давление, даже если они находятся на гемодиализе. Ранее в подобных случаях для устранения источника ренина прибегали к нефрэктомии. В настоящие время у таких больных применяют Миноксидил, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, нифедипин в сочетании со строгим контролем за вводно-солевым;


• Многие лекарства, экскретируемые почками, накапливаются в организме при почечной недостаточности и могут оказывать токсическое действие (например, ганглиоблокаторы вызывают паралитическую кишечную непроходимость) либо приводят к чрезмерной гипотензии.

Идеальное гипотензивное средство при почечной недостаточности сохраняет и даже повышает почечный кровоток. Ранее широко использовался Гидралазин в сочетании с бета-блокаторами для уменьшения тахикардии. Более эффективны ингибиторы ангиотензин превращающего фермента, но поскольку они экскретируются почками, то при почечной недостаточности их следует назначать в очень малых дозах либо тем больным, которые получают большие дозы диуретиков.

Эффективный контроль за артериальным давлением может привести к повышению клубочной фильтрации у части больных, у которых артериальная гипертония (особенно в злокачественной фазе) является причиной почечной недостаточности. В большинстве случаев, несмотря на хороший контроль за артериальным давлением, почечная недостаточность прогрессирует, но неконтролируемая артериальная гипертония ускоряет и усиливает утрату функций почек у всех больных с почечной недостаточностью.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

Лица пожилого и старческого возраста по сравнению с более молодым контингентом больных в большей степени повержены побочному действию гипотензивных средств, в особенности постуральной гипотензии. Поэтому таким больным целесообразно назначить пробную терапию и наблюдать за ее переносимостью. Если появятся побочные эффекты, то в отсутствие тяжелой артериальной гипертонии, лучше вообще отказаться от медикаментозного лечения. Не следует также стремится к быстрой нормализации артериального давления, поскольку ауторегуляция сосудистого тонуса у этой категории больных снижена и в таких условиях повышается риск различных осложнений.

ГИПОТЕНЗИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЙ БОЛЕЗНИ

Многие годы господствовало мнение, что у больных с поражением сосудов мозга при снижении артериального давления церебральный может кровоток ухудшиться, поскольку высокое перфузионное давление необходимо для перфузии закупоренных или стенозированных сосудов. Однако среди лиц, перенесших инсульт, выживаемость оказалось выше в группе больных, у которых артериальное давление под влиянием гипотензивной терапии было ниже. В числе возможных причин этого явления можно указать сведущее: профилактика повторных кровоизлияний в мозг; предупреждение дальнейшей дегенерации артерий; высокая способность к внутреннему саморегулированию церебрального кровотока и другие. Нередко также невозможно однозначно ответить на вопрос, привела ли артериальная гипертония к инсульту или острое нарушение мозгового кровообращения стало причиной повышения артериального давления.

Поэтому в настоящие время большинство врачей придерживается консервативного подхода: артериальное давление поддерживается на уровне 160/100 мм рт. ст. Сохранение высокого артериального давления грозит дальнейшим гипертензивным поражением головного мозга, а чрезмерное снижение давления повышает риск очаговых неврологических повреждений вследствие гипоперфузии или инфаркта.

· Лекарственные средства в клинической кардиологии А. И. Грицюк

style="display:inline-block;width:300px;height:250px"
data-ad-client="ca-pub-6667286237319125"
data-ad-slot="5736897066">