Блокаторы ат1-рецепторов ангиотензина ii противопоказания

Тактика нефропротекции при диабетическом поражении почек

И. М.Кутырина, М. В.Шестакова

Московская медицинская академия им. И. М.Сеченова, ГУ Эндокринологический научный центр РАМН, Москва

Г алопирующий рост заболеваемости сахарным диабетом типов 1 и 2 в конце XX – начале XXI веков, превративший эту патологию в пандемию, чреват одновременным ростом осложнений этого заболевания. Среди макрососудистых осложнений ведущее место по частоте возникновения занимают сердечно-сосудистые заболевания, среди микрососудистых – диабетическая нефропатия (ДН). Учитывая высокозатратность методов заместительной почечной терапии и их неудовлетворительные результаты, по-прежнему актуальной представляется консервативная терапия почечной недостаточности, направленная на максимальное продление “додиализного срока жизни” этих больных. Для достижения этой цели необходимо целенаправленное воздействие на патогенетические механизмы, лежащие в основе развития осложнений диабета.

На современном этапе в развитии ДН ведущую роль отводят локально-почечному эффекторному гормону ренин-ангиотензиновой системы (РАС) – ангиотензину II (АТ II). Следует отметить, что локально-почечный АТ II играет важную роль на всех этапах функционирования почки, начиная с нефрогенеза (процесса формирования органа), затем в процессе инициации почечной патологии и, наконец, в развитии и прогрессировании почечной недостаточности, т. е. на конечном этапе функционирования почки. Активность локально-почечного АТ II в значительной степени определяет состояние внутриклубочковой гемодинамики, процесс фильтрации, работу почечных канальцев.

В условиях патологии активация внутрипочечного АТ II приводит к развитию гломерулосклероза, тубулоинтерстициального фиброза и почечной недостаточности. В связи с этим становится очевидным, что блокада локально-почечного АТ II является реальным средством для “защиты почки” и торможения процессов прогрессирования почечной недостаточности.

Блокада РАС

На современном этапе в клинической практике пользуются двумя средствами блокады РАС и локально-почечного АТ II:

1) ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), способными частично блокировать образование АТ II;

2) селективными блокаторами АТ ₁ - рецепторов, через которые АТ II осуществляет свои воздействия.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

Эффективность ИАПФ, используемых в клинической практике около 30 лет в качестве основных препаратов, тормозящих прогрессирование почечной недостаточности у больных с ДН и недиабетическими хроническими заболеваниями почек, изучена достаточно детально. Собственные многолетние исследования и многочисленные данные клинических наблюдений различных нефрологических центров свидетельствуют о высокой нефропротективной активности ИАПФ.

Два крупнейших многоцентровых контролируемых исследований с АПФ (AIPRI – ACE Inhibition in the Progression of Renal Impairment и REIN – Ramipril Efficacy in Nephropathy) позволяют сделать следующие выводы:

• Лекарствами первой линии выбора для нефропротекции являются препараты, обладающие свойством блокировать эффекты внутрипочечного АТ II.

• Эффективность нефропротекции определяется длительностью блокады почечного АТ II, в связи с чем рекомендуется максимально раннее назначение указанных препаратов, т. е. в фазу еще сохранной почечной функции.

• Развитие ПН не является противопоказанием для назначения ИАПФ. Подчеркивается, что при лечении ИАПФ в фазу хронической ПН необходим тщательный и постоянный контроль за уровнем креатинина крови, особенно в группах риска снижения почечных функций.

Важнейшие преимущества АРА в сравнении с ИАПФ

• Более полная блокада почечного АТ II препаратами группы АРА. Это связано с тем, что АТ II образуется не только под воздействием АПФ, но и с помощью большого числа других ферментов, таких как химаза, катепсин G, CAGE (chymostatin-sensitive angiotensin-generating enzyme) и др. в связи с чем блокада только АПФ не может полностью предотвратить образование АТ II. В то же время при использовании АРА, когда препарат связывается непосредственно с рецептором АТ II, блокада действия гормона представляется более полной.

• Одновременная стимуляция АТ ₂ - рецепторов на фоне ингибиции АТ ₁ - рецепторов вносит дополнительный вклад в защиту почек.

Селективные блокаторы рецепторов АТ II типа 1 (АТ ₁ - рецепторы), разрешенные к клиническому применению

Лозартан – лекарственное средство, являющееся препаратом с антигипертензивным эффектом и являющимся блокатором рецепторов ангиотензина типа II. В свою очередь, Ангиотензин II, который образовывается из ангиотензина типа I при реакции с участием АПФ – сильный вазоконстриктор, первичный вазоактивный гормон ренин-ангиотензиновой системы, значимый компонент патофизиологических механизмов состояния гипертензии. Кроме того, он стимулирует корой надпочечников секрецию альдостерона.

Лозартан и его активные метаболиты блокируют вазоконстрикторный эффект и стимуляцию выделения альдостерона путем селективного подавления взаимодействия ангиотензина II с АТ1-рецепторами, локализующимися во многих тканях (например, гладкие мышцы сосудов, надпочечники). Во многих тканях также оказываются АТ2-рецепторы, но согласно имеющихся данных, они не ассоциируются с кардиоваскулярным гомеостазом. Лозартан имеет гораздо большее родство к рецепторам АТ1, чем к АТ2. Исследование показали, что Лозартан представляет собой обратный, конкурентный ингибитор АТ1-рецепторов. Активный метаболит обладает большей активностью, чем лозартан, и выступает обратным, неконкурентным ингибитором АТ1-рецепторов.

Показания к применению Лозартана

Применение Лозартана показано при проведении лечения артериальной гипертензии, для снижения вероятного риска сердечно-сосудистой ассоциированной патологии и смертности у пациентов с артериальной гипертензией, явлениями гипертрофии левого желудочка, проявляющееся в уменьшении сердечно-сосудистой смертности, возникновения инсультов и инфарктов миокарда.

Также Лазортан применяется с целью защиты почек у больных с сопутствующим сахарным диабетом 2-го типа с протеинурией – для замедления прогрессирования явлений почечной недостаточности. Также данное лекарственное средство применяется при хронической сердечной недостаточности в случае неэффективности лечения препаратами из класса ингибиторов АПФ.

Противопоказания Лозартана

Применение Лозартана противопоказано при повышенной чувствительности к лозартану, в периоды вынашивания ребенка (беременность) и кормления грудью (лактация).

С осторожностью Лозартан применяют у пациентов со стенозами почечной артерии.

Побочные эффекты Лозартана

Отзывы о Лозартане гласят, что его применение может вызвать головокружение, гиперкалиемию, ортостатическую гипотензию, аллергические реакции, понос, ангионевротический отек, отеки лица, губ, языка или глотки, повышение активности АЛТ, крапивницу, головную боль, дерматологические реакции, миалгии, зуд, нарушения функции почек, мышечные судороги, бессонницу и заложенность носа.

Меры предосторожности при приеме Лозартана

В случае одновременного применения Лозартана с диуретиками (мочегонные препараты) в высоких дозировках возможна артериальная гипотензия. В случае сочетанного применения с лекарственными калийсберегающими диуретиками и фармакологическими препаратами калия возрастает риск возникновения гиперкалиемии. Препарат Индометацин вызывает уменьшение эффективности Лозартана в случае одновременного с ним применения.

Изучались антиишемические, кардиопротективные, гемодинамические и метаболические эффекты, а также влияние на регресс нарушений микроциркуляции инсулинорезистентности блокатора АТ₁ - рецепторов ангиотензина II валсартана в комбинации с тиазидным диуретиком гидрохлортиазидом во вторичной профилактике хронической сердечной недостаточности у больных с постинфарктным ремоделированием левого желудочка, ишемической дисфункцией сердца, отягощенной СД 2-го типа. В исследование включено 25 пациентов в среднем возрасте 59,2±5,8 лет. В ходе 3-месячной курсовой терапии блокатором АТ₁ - рецепторов А II валсартаном в индивидуально подобранной дозе 106,0±36,3 мг/сут в комбинации с гидрохлортиазидом в дозе 18,7±6,2 мг/сут отмечена высокая антиишемическая и кардиопротективная эффективность, а также положительное влияние на углеводный обмен и липидный спектр крови. По результатам исследования установлен существенный рост физической толерантности на 42,6%. Дистанция 6-минутной ходьбы возросла на 43,3%. Это сопутствовало регрессу коронарной недостаточности. Качество жизни улучшилось на 13,7%. В ходе исследования произошел регресс массы миокарда ЛЖ на 10,9%, а также улучшение диастолической функции ЛЖ. Показатели микроциркуляторного русла (МЦР) претерпевали положительные изменения, выражающиеся увеличением резервного кровотока на фоне уменьшения влияния атерогенной дислипопротеидемии, а также снижения степени инсулинорезистентности на 41,2%, базальной гипергликемии на 25,3% и постпрандиальной гликемии на 15,6%, косвенно отражающих пропорциональный регресс тканевой инсулинорезистентности.

Abstract 2009 year, VAK speciality — 14.00.25;15.00.00, author — Nizhegorodtsev M. YU. Teplyakov A. T. Kuznetsova A. V. Lukinov A. V. Goryutskiy V. N.

научной работы на тему "Оценка влияния блокатора АТ1-рецепторов ангиотензина II валсартана на регресс постинфарктного ремоделирования левого желудочка, нарушение микроциркуляции и инсулинорезистентности у больных ИБС, отягощенной сахарным диабетом 2-го типа". Научная статья по специальности "Фармакология."

СИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ № 1 2009

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

УДК 615.217.03:616-005.4-06:616.379-008-64

М. Ю. Нижегородцев, А. Т. Тепляков,

А. В. Кузнецова, А. В. Лукинов, В. Н. Горюцкий

E-mail: armsdokte@mail. ru

ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ БЛОКАТОРА АТ1 - РЕЦЕПТОРОВ АНГИОТЕНЗИНА II ВАЛСАРТАНА НА РЕГРЕСС ПОСТИНФАРКТНОГО РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА, НАРУШЕНИЕ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ И ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТИ У БОЛЬНЫХ ИБС, ОТЯГОЩЕННОЙ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2-ГО ТИПА

ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН

Блокаторы АТ1-рецепторов ангиотензина II (БРА II) относятся к относительно новому классу лекарственных препаратов, обеспечивающих снижение активности ренин-ангиотензин-альдостероно-вой системы (РААС). Они вносят важный вклад в современное лечение сердечно-сосудистой патологии и ассоциированных заболеваний, открывают новые возможности профилактики сердечно-сосудистых осложнений [1, 2, 3]. Несмотря на то, что ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) являются препаратами «первой линии» и своеобразным «стандартом» в лечении дисфункции левого желудочка (ЛЖ), артериальной гипертонии (АГ) и хронической сердечной недостаточности (ХСН), БРА II обеспечивают более полную и более селективную блокаду РААС, не влияя на активность других нейрогуморальных систем, являются метаболически нейтральными, хорошо переносятся пациентами, что делает их более перспективными и привлекательными для лечения больных с ХСН [2, 3, 4].

Согласно современным представлениям, одним из путей снижения летальности больных с ХСН, возникшей в результате ишемического и/или пост-6

инфарктного ремоделирования ЛЖ, является медикаментозная антиишемическая цитокардиопротекция с предотвращением метаболических расстройств. Внедрение в широкую клиническую практику препаратов, способных активизировать гибернированный миокард и тем самым предотвращать ишемическое ремоделирование ЛЖ и МЦР, коронарную и сердечную недостаточность, представляется исключительно важным. Перспективным в этом отношении представляется блокатор АТ^рецепторов А II валсартан.

В последнее время большое внимание уделяется изучению РААС, точнее ее компонентов, участвующих в патогенезе сахарного диабета (СД) 2-го типа. Согласно современным представлениям, ангиотензин II блокирует основной метаболический эффект инсулина - транспорт глюкозы в клетки, усиливает его пролиферативное и атерогенное действие и способствует инсулинорезистентности [5]. В связи с этим блокада РААС может оказывать профилактическое влияние в отношении нарушений углеводного обмена и инсулинорезистентности. Интерес к БРА II для потенциальной профилактики при СД 2-го типа, а также снижения частоты последствий его развития в настоящее время весьма актуален. Вместе с тем доказательства их клинической эффективности и влияния на предотвращение инсулинорезистентности у больных ИБС с СД 2-го типа еще предстоит получить в хорошо спланированных, рандомизированных, клинически контролируемых исследованиях.

Цель исследования - изучить антиишемические, кардиопротективные, гемодинамические и метаболические эффекты, а также влияние на регресс пост-инфарктного ремоделирования ЛЖ, коронарной сердечной недостаточности, инсулинорезистентнос-ти и нарушений МЦ блокатора АТ^рецепторов А II валсартана во вторичной профилактике ХСН у больных с ишемической дисфункцией сердца, ассоциированной с СД 2-го типа.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Проведено открытое клинически контролируемое исследование клинической эффективности и безопасности терапии валсартаном в комбинации с тиазидным диуретиком гидрохлортиазидом у больных ишемической болезнью сердца с П-Ш ФК ХСН (по МУНА) в сочетании с СД 2-го типа.

В исследование включено 25 пациентов (13 мужчин, 12 женщин) в среднем возрасте 59,2±5,8 лет. К моменту обследования у 20 (80%) пациентов диагностировалась стабильная стенокардия напряжения II ФК, у 5 (20%) пациентов - III ФК. В среднем стаж ИБС составил 6,4±4,8 года. У всех обследованных регистрировался крупноочаговый ИМ давностью более 6 мес. По данным коронароангиографии выявлялся стенозирующий коронарный атеросклероз. У всех больных ИБС регистрировалась АГ П-Ш ст. и СД 2-го типа легкой и средней степени тяжести (стаж 10,5±5,6 лет).

В соответствии с протоколом в исследование не включали больных с мозговыми осложнениями АГ давностью менее 12 мес, крупноочаговым ИМ давностью менее 6 мес, тяжелой ХСН (IV ФК по МУНА), с брадиаритмией, нарушениями АВ-проводимости более II степени, сахарным диабетом 2-го типа в стадии декомпенсации, бронхиальной астмой и хроническим бронхообструктивным синдромом, перифе-

Примечание. ФК - функциональный класс; ХСН - хроническая сердечная недостаточность; ИМ - инфаркт миокарда; КА - коронарные артерии; ФП - фибрилляция предсердий; СД - сахарный диабет; АКШ и МКШ - аорто-и маммарокоронарное шунтирование; АПФ - ангиотензин-превращающий фермент.

рическим атеросклерозом с синдромом Лериша, а также пациентов, имевших противопоказания к назначению блокаторов АТ1-рецепторов А II.

Пациенты, включенные в исследование, дали свое письменное информированное согласие на участие в нем. Клинико-демографическая характеристика пациентов представлена в табл. 1.

Препараты назначались после отмены предшествующего лечения (включавшего ß-адреноблокаторы, антиаритмические средства, периферические вазо-дилататоры, антагонисты кальция, иАПФ) после 5дневного периода «отмывания». Допускался сублингвальный прием короткодействующих форм нитроглицерина и при подъемах АД - прием коринфара в дозе 10 мг.

В ходе исследования все пациенты получали вал-сартан в индивидуально подобранных дозах, методом титрования. Среднесуточная доза валсартана составила 106,0±6,3 мг и гидрохлортиазида 18,7±6,2 мг.

Длительность курсовой терапии составила 3 мес и предусматривала обеспечение удовлетворительной коррекции АГ до целевого уровня - 129,7±

14.3 мм рт. ст. и регресс симптомов ХСН не менее чем на I ФК. В итоге доза валсартана составила 106,0±

6.3 мг/сут, гидрохлортиазида - 18,7±6,2 мг/сут.

Профилактическая терапия оказалась эффективной у 25 (100%) пациентов. Базовая терапия предусматривала назначение сахароснижающих средств (метформин, диабетон), дезагреганты. До назначения валсартана и гидрохлортиазида все пациенты получали холестеринснижающую терапию (статины), которая не менялась в ходе исследования.

Влияние на антиишемические кардиопротектив-ные, гемодинамические и метаболические эффекты, а также на клиническое течение ХСН и безопасность 3-месячной курсовой комбинированной терапии валсартаном с гидрохлортиазидом оценивали по динамике клинических проявлений коронарной недостаточности, регрессу суточной частоты и тяжести стенокардии, суточной потребности в нитроглицерине, увеличению физической толерантности (ТФН), тесту 6-минутной ходьбы. Качество жизни оценивали с помощью Миннесотского опросника «Жизнь с сердечной недостаточностью» (Minnesota Living Heart Failure Questionnaire - MLHFQ). Метаболическую эффективность препарата оценивали по динамике в крови значений липидного спектра, уровня глюкозы натощак и постпрандиальной гликемии, инсулина. Определение индекса инсулинорезистентности (HOMA - IR) проводилось по формуле:

HOMA - IR = ИРИ (мкЕД/мл) х ГПН (моль/л) / 22,5;

где ИРИ - инсулин плазмы натощак, ГПН - глюкоза плазмы натощак [18].

Регистрация АД проводилась с использованием откалиброванного сфигмоманометра с учетом трех усредненных измерений. Определялись значения

Клинико-демографическая характеристика больных ИБС с СД 2-го типа

Показатель Количество %

пациентов отношение

Пол: мужчины/женщины 13/12 52/48

Средний возраст, годы 59,2±5,8

Атаканд - Отзывы

Описание и инструкция

Атаканд является лекарственным препаратом с блокирующим АТ1-рецепторы и гипотензивным фармакологическим действием. В состав атаканда в качестве действующего компонента входит цилексетил кандесартана, а в качестве вспомогательных веществ – макрогол, кукурузный крахмал, стеарат магния, моногидрат лактозы, гидроксипропилцеллюлоза (гипролоза), кальциевая соль кармеллозы (кармеллоза кальция), красный оксид железа.

Ангиотензин 2 относится к основным гормонам ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и имеет большое значение при патогенезе сердечной недостаточности, артериальной гипертензии и остальных сердечно-сосудистых заболеваний. Главными физиологическими действиями ангиотензина 2 выступают: стимуляция производства альдостерона и клеточного роста, вазоконстрикция, регулировка водно-электролитного гомеостаза. Все перечисленные эффекты связаны с взаимодействием между ангиотензинном 2 и ангиотензиновыми рецепторами первого типа или АТ1-рецепторами.

Кандесартан, в свою очередь, как активный компонент атаканда, является селективным антагонистом рецепторов ангиотензина 2 первого типа. Это вещество не оказывает сдерживающего влияния на ангиотензинпревращающий фермент, который ответственен за превращение ангиотензина 1 в ангиотензина 2 и разрушение брадикинина; не воздействует как-либо на ангиотензинпревращающий фермент и не способствует накоплению субстанции P (нейропептида из группы тахикининов) или брадикинина. Сравнивая кандесартан с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, можно отметить, что развитие кашля встречалось реже у пациентов, которые принимали цилексетил кандесартана. Действующее вещество атаканда с рецепторами остальных гормонов не связывается и не перекрывает ионные каналы, принимающие участие в регуляции работы сердечно-сосудистой системы. Благодаря блокированию ангиотензиновых рецепторов первого типа (АТ1-рецепторов) ангиотензина 2, осуществляется дозозависимое увеличение уровня ангиотензина 1, ангиотензина 2, ренина, а также понижение в плазме крови альдостерона.

После перорального приема препарата атаканд цилексетил кандесартана достигает своей максимальной концентрации в сыворотке крови через три-четыре часа. Выводится из организма желчью и почками, период его полувыведения составляет около девяти часов.

Препарат атаканд выпускается в виде таблеток для перорального приема, с содержанием восьми, шестнадцати или тридцати двух миллиграммов активного компонента, по четырнадцать штук в блистере, по два блистера в упаковке из картона. Срок годности атаканда составляет три года, препарат отпускается по рецепту.

Показания к применению

Препарат атаканд рекомендуется к приему в следующих случаях:

• при артериальной гипертензии;


• при нарушениях систолических функций левого желудочка и сердечной недостаточности (в качестве дополнительного лечения к ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента или при непереносимости к таковым).

Противопоказания к применению

Препарат атаканд не рекомендуется к приему в следующих ситуациях:

• при повышенной чувствительности (а также повышенной чувствительности в прошлом) к цилексетилу кандесартана и другим компонентам атаканда;


• при детском и подростковом возрасте младше восемнадцати лет;


• для женщин в период беременности и грудного вскармливания;

С осторожностью

• при гиперкалиемии;


• при сниженном объеме циркулирующей крови;


• при перенесенной в прошлом операции по пересадке почек;


• при выраженных нарушениях функций печени или при холестазе;


• при одностороннем или двустороннем стенозе почечных артерий;


• при стенозе митрального и аортального клапана;


• при обструктивной гипертрофической кардиомиопатии;


• при хронической сердечной недостаточности.

Побочные эффекты

Препарат атаканд может вызывать следующие побочные эффекты:

• при костно-мышечной системе: часто – боли в спине; крайне редко - миалгию, артралгию;


• при желудочно-кишечном тракте: крайне редко - гепатит, нарушения функций печени, тошноту;


• при аллергических и дерматологических реакциях: крайне редко - крапивницу, зуд, кожную сыпь;


• при лабораторных изменениях: повышение уровня ферментов печени; крайне редко – гипонатриемию;


• при сердечно-сосудистой системе (для больных с сердечной недостаточностью): артериальную гипотензию;


• при мочевыводящей системе (для больных с сердечной недостаточностью): нарушения функций почек;


• при лабораторных изменениях (для больных с сердечной недостаточностью): гиперкалиемию, повышение уровня мочевины, креатинина;


• при центральной нервной системе: часто – головные боли, слабость, головокружения.

Отзывы об Атаканде

Характерные отзывы об Атаканде:

• Алик. Если побочные эффекты не проявляются, то препарат атаканд не обладает преимуществами перед какими-либо ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, например, амлодипином.

• Наташа. Я принимаю атаканд уже более двух лет. Комфортный и хороший препарат.

• Марина. Пила атаканд больше двух лет, начался сухой кашель, не могу его излечить никакими лекарствами.

• Анна. Принимаю атаканд две недели по шестнадцать миллиграммов. Результатов пока не вижу.

style="display:inline-block;width:300px;height:250px"
data-ad-client="ca-pub-6667286237319125"
data-ad-slot="5736897066">